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你若性命相托,我必全力以赴——深圳市第二人民医院救治一例心梗病人纪实

“健康所系,性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德……”这是每一个中国医学生从进入医学院校时就必须要诵读的《中国医学生誓言》。也许作为一名刚步入医学殿堂的学生,从纸上读来这些文字时除了一时苍白的感动别无其他。但当经历过一次又一次的临床生死时速的时刻后,你不仅在医术上变得精进,也终会明白“健康所系、性命相托”的荣耀和神圣早已书写在每一次的临床行动里,也彰显在无数次全力以赴的急救场景中。我是深圳市第二人民医院急诊科医生,接下来的故事由我来讲给你听。

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1月的深圳,这个南方城市正在经历一年中最冷的日子。这天是1月4日,天气晴好,中午的市二医院急诊科大厅人来人往,前来就医的市民和科室工作人员如往常一样步履匆匆,丝毫看不出有什么异样。

13:45许,一阵急促的电话铃声在市二医院分诊台响起:“喂!市二医院急诊科么?我们这里有一名心跳骤停的患者,已经抢救多时但心跳仍未恢复,现在准备紧急送往你院,请你们做好准备!”打来电话的是我们的网络医院——深圳坂田医院院前的医护人员,此刻他们正在位于距离市二医院10公里外的现场紧急抢救复苏一名心跳骤停的中年男性患者,患者自主心律迟迟不能恢复,他们难免内心焦灼。

接到电话的市二医院分诊值班护士吴坤宏立即将这一消息传达给了抢救室值班的医师邵远凯及护士张琼丹、杨颖和何格。受疫情的影响,此刻的急诊科和抢救室并不十分忙碌。接到消息后大家便迅速按照既定的分工行动起来:医生全副武装蓄势待发并在抢救室清理出足够的空间并通知二线医生到场备勤、护士们迅速准备好所有抢救设施设备、护工和分诊护士早已准备好抢救平车在大厅等候、保安和清洁工迅速清理和维护好抢救绿色通道确保通畅,尽管类似的场景他们隔三差五就会经历,但从接到电话的那一刻起,每个人的心都不自觉地绷紧了——因为所有人都明白,一场“大战”即将来临!

14:00整,坂田医院120护送患者的急救担架骤然出现在急诊大厅门口。

“先过床吧?”有人喊道,毕竟医院的抢救床更利于抢救患者些。

“来不及了!,直接进抢救室!”

“好!”

担架一进急诊大厅大门就迅速开始往抢救室里冲,担架上赫然跪着一位医护在给患者不停地做胸外按压!

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但不管怎么努力,担架上的患者还是毫无意识、面部苍白发灰、口唇青紫、四肢冰冷,大动脉搏动消失、双侧瞳孔散大,所有一切都在提示患者没有生命体征,生存的希望正在一点点流逝。

病人一入抢救室,值班医护就迅赶到患者跟前,一边评估患者状态一边向院前医护了解患者入院前情况,另外一组人马则迅速接替院前医护开始继续行心肺复苏。

“患者什么情况?”

“男性,42岁,12:30左右出现头晕、出汗、胸闷,12:50左右出现意识丧失,家属拨打120。我们赶到现场时患者没有呼吸、没有脉搏、神志不清,立即开始按压通气。我们已经建好了静脉通路,肾上腺素用了2支、胺碘酮1支、除颤了2次……”院前医生语速飞快,欲言又止,面部表情凝重。

“患者12:50意识丧失?现在下午2点多,你们在现场抢救了多久?”

“一个多小时”

“什么?你们都按了一个多小时了?!”

“是的……”

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      众所周知,心跳骤停后4-5分钟大脑和全身器官就开始出现不可逆性损伤,抢救30分钟患者无法ROSC(恢复自主心律)就可以宣布临床死亡了,这个患者居然已经在现场抢救了一个多小时还没有恢复心跳!

还要继续下去吗?都抢救了一个多小时了继续抢救还有希望吗?可是不救,患者都拉来医院了,不继续全力抢救怎么说得过去?何况患者这么年轻,以前没什么基础病,心电监护提示患者还有心电活动,一定要救,不能放弃任何希望!值班医师迅速做下决定,并立即将患者情况迅速汇报给了急诊科室主任也是胸痛中心医疗总监刘德红主任医师。
    “Y你负责继续胸外按压,尽量2分钟交换一个人,保证按压质量!Z你负责管理气道,球囊通气预氧合后准备插管上机!H你负责建立静脉通路和抽血送化验。先给碳酸氢钠250,每3分钟肾上腺素!D 你负责报时、记录和观察心电监护!”。抢救负责人的语速快速而坚定,语气丝毫不容置疑。“收到!”所有人员依次答到。短洁有力的话语提示这是一群心怀默契、训练有素的人。
抢救室外,匆匆赶来的患者家属凄厉的哭泣声刺激着现场每一个人的神经。所有人更坚定了全力以赴、一定要穷尽一切手段挽救患者生命的信念。
      “ 插管成功,呼吸机已连接 !“
     “好的!继续按压、用药,准备LUCAS!“
       气管插管成功预示着患者高级气道建立,表明患者从BLS(基础心肺复苏)进入ACLS(高级心血管生命支持)阶段,通常是BLS失败后的接续抢救措施。一旦接上呼吸机,患者就可以确保气道通畅和氧气供应,医护人员可以随时根据需要调控患者的呼吸。现在可以专心处理患者的心律和循环问题了。LUCAS是一种胸腔按压系统的简称,是美国心脏学会AHA和欧洲复苏委员会ERC指南中推荐的有效、一致与连续的胸外按压设备,可为医护人员的紧急救援提供帮助。
      14:08,患者心电监护突然出现一段不同寻常的波形。值班医师迅速捕捉到患者心律的变化,心中一阵狂喜:能颤起来说明患者还有救啊!
   “室颤了!立即准备除颤!”值班医师立即下单抢救指令。
   “收到!”话音刚落,“呜”声响起,杨颖护士娴熟地准备好了除颤仪并充好了电,此时患者胸前的导电糊已涂抹好。
  “立即200J双相波非同步除颤!”
  “是,200J双相波非同步除颤,所有人都离开……除颤完成!”
  “继续按压!”
  “是!”
  “等等,患者好像有自主心律了!”
    所有人都屏住呼吸、瞪大眼睛望向监护仪,屏幕上绿色的心电波此刻格外耀眼:P-QRS-T,P-QRS-T,心率97/分……患者脉搏恢复,面色转红润,血压130/82mmHg。自主呼吸循环恢复,ROSC成功了!!那一刻我的内心百感交集,脑海浮现出我们常说的一句话,没有谁比医生更希望患者活着了!
   “赶紧拉心电图!“
     ”是!“
     心电图纸还没出完,I、AVL、V2-V4导联高高飘起的ST段就迅速出现在值班医师的眼帘,果然是ST段抬高型急性心肌梗死!

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    “立即通知心内科老总过来会诊,这个患者需要马上进行冠脉支架植入手术!先给心梗“一包药”,做好术前准备。通知ICU准备接收病人“抢救负责人又是一连串指令发出,所有人又开始忙碌起来,与家属谈话、插胃管、留置尿管、给药、深静脉置管,大家各司其职、一气呵成。此时患者的自主心律和循环只是暂时恢复,我们深知这只通过了第一道关卡,随时还有再次恶化的可能,医护们一刻也不敢放松警惕,随时查看患者的心电监护数值。

     果不其然,14:31许,患者再次出现室颤,除颤——按压——用药,经过又一轮紧张的抢救,患者再次恢复窦性心律,但患者仍然深度昏迷,无自主呼吸,血压低需要靠升血压药物维持。必须要尽快果断采取措施处理病因!否则患者随时有可能再次出现心跳骤停,届时就不一定再能抢救得过来了!
     此时患者化验结果回报:PH7.025,血乳酸22mmol/L。
     乳酸作为反映患者氧供给和代谢情况的一项重要指标,常用于评价患者病情及预后。根据文献报道,乳酸>10mmol/L的心肺复苏后患者,鲜有存活者。
     心内科住院总到达查看患者、了解病情后直摇了摇头:患者病情复苏时间太长、病情太重,急诊手术风险太大了,表示要请示二线和主任后再做决定。
    “事不宜迟,赶紧联系心内科陈海波主任并报告医务科!“,紧要关头刘德红主任当机立断,决定启动重大抢救事件联系机制。一切为了救人!
      很快,心内科主任兼胸痛中心医疗总监陈海波主任带领着心内科介入治疗团队到达抢救现场,简要了解病情及抢救经过后和家属表示患者病情危重、复苏时间长,急诊介入手术风险极大,且患者脑复苏困难、成为植物人的可能性很大;但患者年轻,可以考虑放手一搏。患者妻子又是一阵嚎啕大哭,在其他家属的劝慰下逐渐归于平静。全体家属短暂商议后签字决定接受介入治疗手术并愿意承担相关后果。
      15:39许,患者在呼吸机辅助呼吸、升压药物维持和医护人员密切监护下被迅速送入导管室,早已等候在台前的导管室医护人员迅速就位开始术前准备工作。15:59 患者完成冠脉冠造影,不出所料——左前降支闭塞!
给心脏本身供应血液的冠状动脉主要分为三大支:左前降支、回旋支和右冠状动脉,分别负责供应不同的心肌区域。其中左前降支是最容易堵塞的血管,堵塞后常常表现为左心室前壁梗死,是心肌梗死里面的最危险的类型之一。

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       找到病因后手术医师迅速与家属沟通,告知检查结果并表示下一步需要立即进行球囊扩张打开闭塞的冠状动脉并置入支架才能达到手术目的,患者家属表示完全同意手术方案并充分信任医师团队。16:05 导丝通过狭窄段,16:00 植入IABP(主动脉球囊反搏装置,是一种机械性辅助循环设备,具有提高心排血量、增加冠脉灌注等功能),16:11 完成支架释放,复查提示病变血管血流良好,16:24 手术顺利结束转重症医学科继续监护治疗。

       患者入ICU后的病情仍不容乐观,APACHEII评分(即急性生理与慢性健康评分,国际公认对患者病情和预后进行评估的评分表)高达29分,预测患者存活的几率仅24.8%!在大剂量的升压药物作用下患者仅能维持较低的血压,且心律也开始不稳定,出现频发的室性心动过速。这意味着患者的循环极不稳定,随时有可能再次出现心跳骤停!当晚,重症医学科治疗团队与患者家属详细沟通后果断决定立即应用目前最先进的“救命神器”ECMO尽全力挽救患者生命!
        ECMO即体外膜肺氧合设备,俗称人工心肺机。其原理是将血液从体内引到体外,经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内,对一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持,使心肺得到充分的休息,为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。
       有了“神器”的支持,患者的各项生命体征渐渐稳定下来。尽管患者其后又经历严重的肺部感染、消化道出血、肾功能不全等一个个生存路上的拦路虎,但在重症医学科团队的精心治疗和细心护理下,困难被逐个攻克,患者的病情逐步好转起来。入院第4天,撤出ECOM;入院第6天患者神志转清、撤离呼吸机并拔出气管插管;入院第9天,患者开始自主进食,入院第16天,患者步行出院。
       患者出院后多次于本院随访意识、语言、肢体活动、饮食和大小便完全恢复正常,没有留下明显后遗症。

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       我是深圳市二医院急诊科医生也是胸痛中心团队中的一员。我的故事讲完了,脑海里患者惊心动魄的抢救历程仍历历在目。正如患者妻子所说,我们不仅救了患者的命让他们一家有团聚的机会,还拯救了数个家庭!是的,每一条生命背后都承载了太多,作为急诊和重症人,值此生死时速的时刻,我们没有理由不倾尽全力!我们懂得这份沉甸甸的托付、也珍惜这份无比闪亮的荣耀。


后记:在中国,每年约有54.4万人发生心源性猝死,90%的心源性猝死因心脏骤停所致,其中大多数发生于院外。文献表明,我国院外心脏骤停出院存活率及神经功能良好的比例仅为 1.3% 和 1%。该患者的成功救治及良好预后堪称奇迹,除了患者的自身因素,急救中心的准确及时调度、网络医院院前团队的应急处置、市二医院多学科团队的鼎力合作和医院强大的集束化救治力量功不可没。特别是在胸痛中心建成后我们及时的开通绿色通道,为急性胸痛患者的救治提供了黄金时间,改善患者愈后,提高生活质量,今天的故事只是我们日常工作缩影,胸痛中心建设我们一直在路上,将为更多的人民群众“保心”护航!


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