1月18日，南部战区总医院心血管内科主动脉介入治疗团队，完成一例复杂DebakeyⅢ胸主动脉夹层“Castor分支型覆膜支架植入并原位针刺开窗术”，手术全程运用微创方法，耗时近4小时，术后患者恢复良好。这是我院首次将Castor支架治疗复杂胸主动脉夹层进行原位针刺开窗，也是华南地区首例。
59岁的刘某因突发胸背部撕裂样疼痛就诊于当地医院，诊断为“I型”主动脉夹层，而导致急性胸痛患者高死亡率的“四大杀手”，其中之一就有主动脉夹层。当地医生非常警惕，立即下达病危通知并建议患者迅速转上级医院治疗。医生拨打了我院胸痛中心一键启动电话，区域协同救治即刻反应启动！向定成主任从传输过来的CT资料判断：患者不能诊断I型主动脉夹层，应为III型主动脉夹层，但这个III型夹层又“很不一般”，我们都知道主动脉就象是一条大河，有很多支流，左锁骨下动脉、左颈总动脉等就是其中极其重要的的分支。该患者身体里的这条大河在“弓部弯道”处鼓出了一个“包”，外面的“皮”被撑大撑薄，随时都会破，解决的办法就是要在这一段植入一个带膜的支架封住破口，而该患者的“特别之处”就在于患者的左锁骨下动脉、左颈总动脉同时受到了牵连。近几年累及左锁骨下动脉的夹层，我院已经成功开展多例Castor分支型主动脉支架腔内隔绝术，即植入一根自带分支的主动脉支架相当于在主动脉支架上装一个“烟囱”，让主渠与支流（左锁骨下动脉）贯通，这例患者累及了两条重要的动脉，该如何手术呢？向主任陷入了沉思，按照既往的惯例，这位患者只有一条出路，就是外科开刀行分支动脉搭桥同时进行主动脉置换或者支架植入，但外科开刀创伤大，风险高，且患者及家属一般都难以接受开刀。向主任在思考如何全微创使用Castor支架同时保住两条分支动脉，避免患者开刀之苦，向主任与团队成员进行详细的讨论并设想各种方案可行性、风险性及费用等，两个多小时的讨论没有得出最终理想方案，晚上向主任辗转反侧几乎无眠，最终他想到了一个相对可行的方案。
次日，患者出现嗜睡及谵妄等临床表现，向主任知道手术不能再拖延了，尽管向主任自已也被胸椎及腰椎顽疾困扰，为了这个病人他还是立即制订手术方案决定尽早手术，为确保手术安全，再次对影像资料精准测量，并联系麻醉科在全麻下实施紧急介入手术。手术过程中也遇到不少新的问题，但是向主任临场不惧，灵活机动想了很多办法化解了难题，最终手术取得圆满成功。
该手术有两个创新亮点：一是通过左颈总动脉穿刺技术，将常规保护左锁骨下动脉的Castor支架分支放进左颈总动脉，该技术较少医生尝试，主要原因是有穿刺风险和术后止血风险，但有多年大动脉手术经验的向主任有足够的把握；二是对被Castor支架封闭的左锁骨下动脉进行原位开窗，即通过“捅破”口子的方案恢复血流。向主任将常用的心脏介入导丝改造成一根“穿刺针”在胸主动脉支架上左锁骨段刺破一个天窗，完成了左锁骨下动脉的原位开窗并植入一枚裸支架。手术操作难度大技术含量高，所使用的器械却非常简单，减轻了病人的痛苦，也为病人节约了治疗费用。
近年来，国内外已经有不少原位开窗的方法出现比如激光、比如新近研究的专用穿刺针，但是需要购买特殊的器材，而且缺乏统一的技术规范，技术的方便性和可复制性小，向定成主任使用的“穿刺针”避免了复杂开窗器材的使用，便于业内同行学习和推广。这种原位针刺开窗术使越来越多的主动脉夹层累及弓上分支血管的患者避免了外科手术，使得全腔内治疗成为可能。
为普及胸痛中心区域协同救治理念，增强急性胸痛患者自我救治意识，最大限度地缩短早期救治时间，建立科学的急性心血管疾病区域协同医疗救治体系。现面向全国胸痛中心征集优秀救治案例稿件。投稿方式：邮箱chinacpc@ccahouse.org
